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番地 号数
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名前
性別
男性
女性
年齢 (才)
+
-
身長 (㎝)
+
-
体重 (㎏)
+
-
結婚
未婚
既婚
職業
Ａ.農業､林業
Ｂ.漁業
Ｃ.鉱業、採石業、砂利採取業
Ｄ.建設業
Ｅ.製造業
Ｆ.電気･ガス･熱供給･水道業
Ｇ.情報通信業
Ｈ.運輸業､郵便業
Ｉ.卸売業､小売業
Ｊ.金融業､保険業
Ｋ.不動産業､物品賃貸業
Ｌ.学術研究､専門･技術サービス業
Ｍ.宿泊業､飲食サービス業
Ｎ.生活関連サービス業､娯楽業
Ｏ.教育､学習支援業
Ｐ.医療､福祉
Ｑ.複合サービス事業
Ｒ.サービス業(他に分類されないもの)
Ｓ.公務（他に分類されない）
Ｔ.専業主婦
一番つらい症状 (№) 冊子お持ちの方 記入
病名（疾患名）
１ 体 格
筋肉質
普通
痩せ型
肥満型（脂肪太り）
肥満型（水太り）
２ 体 質
丈夫
普通
虚弱
アレルギー
疲れ易い
のぼせ症
寒がり
暑がり
汗かき
冷え症
冷えのぼせ
薬まけ
傷が治りにくい
季節の変わり目がつらい
３ 性 質
イライラする
不安感
癇が強い
ノイローゼ
冷静
積極的
消極的
楽天的
神経質
短期
※ 薬の服用
飲
否
４ 全身状態
熱感
だるい
疲れ易い
貧血
冷え性
精力減退
手足痺れる
物忘れ
ゆれる感じ
５ 顔 面
紅潮
普通
青白い
つやがある
つやがない
かさかさ
黄色い
むくみ
どす黒い
赤ら顔
肌荒れ
６-１ 口
口渇
苦い
口臭
味覚異常
冷飲好み
温飲好み
唇
歯ぐきが赤黒い
６-２ 舌
赤
白
黄
乾く
荒れる
７-１ 喉
口内が荒れる
喉が痛い
のどの異物感
声がれ
７-２ 咳
軽い
ひどい
空咳
コンコン
ゼーゼー
ヒューヒュー
７-３ 痰
多い
少ない
血痰
８-１ 脈
はやい
おそい
普通
不整脈
脈が弱い
強い
８-２ 血圧 最高
８-２ 血圧 最低
※ 血圧降下剤
飲
否
９ 汗
多汗
無汗
頭汗
寝汗
半身発汗（上）
半身発汗（下）
１０ 尿 １日の回数
+
-
１０ 尿 夜間の回数
+
-
１０ 尿
出にくい
排尿痛
尿が近い
残尿感
血尿
糖尿
たんぱく尿
臭いが強い
ビール瓶色
多尿
乏尿
濁る
※ 尿の薬
飲
否
１１ むくみ
顔・全身が腫れる（朝）
顔・全身が腫れる（夕）
手足（朝）
手足（夕）
陥没が元に（戻る）
陥没が元に（戻らない）
※ むくみの薬
飲
否
１２ 頭
頭痛（全体）
頭痛（後頭部）
頭痛（頭頂）
頭痛（額）
頭痛（こめかみ）
片頭痛（右）
片頭痛（左）
頭重い
かぶさった様
めまい
立ちくらみ
頭汗
脱毛
１３ 眼
充血
黄色い
涙がでやすい
まぶたが重い
目が疲れる
目がかすむ
痛い
かゆい
視力減退
１４-１
耳鳴り
難聴
耳だれ
１４-２ 鼻
くしゃみ
鼻汁（多い）
鼻汁（少ない）
鼻汁（濃い）
鼻汁（薄い）
鼻づまり
匂いがわからない
鼻血が時々出る
鼻炎
蓄膿症
１５-１ 首・肩・背
首筋のこり
肩のこり（左）
肩のこり（右）
背中（けんびき）こり
１５-２ 手・足・腰
ほてり
ひきつる
※ 冷える部位
手
足
腰
※ 痛む部位
肩
腰
※ しびれる部位
手
足
指
腕
首
１６ 胸・脇
胸や脇の圧迫感
胸痛
つっぱる
動悸
息切れ
呼吸困難
心電図（正常）
心電図（不正常）
１７ 胃
胃痛（食後）
胃痛（空腹時）
胃痛（いつも）
みぞおちがつかえる
胸やけ
ゲップ
むかつく
振水音
食欲不振
吐き気
胃潰瘍（現在）
胃潰瘍（過去に）
※ 胃薬
飲
否
１８ 腹
腹痛（全体）
腹痛（上）
腹痛（下）
腹痛（横）
腹が張る
腹鳴り
冷える
しぶり腹
ガスがたまる
※ 整腸薬
飲
否
１９ 関節 部位
ひざ
腰
肩
１９ 関節 上記に対して
痛い
腫れる
熱感
動かすと痛む
こわばる（朝）
こわばる（夕）
押すと（痛む）
押すと（楽になる）
※ 解熱剤
飲
否
※ 鎮痛剤
飲
否
※ ステロイド剤
飲
否
２０ 皮膚 部位
頭
首
背中
下肢
２０ 皮膚 上記に対して
湿疹（乾燥・汁多い）
じんましん
水泡
化膿
にきび
イボ
かぶれ
ただれあり
かゆみ
発疹
発赤
２０ 皮膚 多汗部位
手のひら
足の裏
額（ひたい）
わき
※２１は、女性のみお答えください。(必須項目)
２１ 産・婦人
生理（早まる）
生理（遅れる）
生理（少ない）
生理（長びく）
無月経
生理痛（軽い）
生理痛（ひどい）
こしけ
不正出血
不妊症
不感症
つわり
蛋白尿
妊娠中毒
※ 流産
+
-
※ 子供
+
-
※ 妊娠
０ヶ月
１ヶ月
２ヶ月
３ヶ月
４ヶ月
５ヶ月
６ヶ月
７ヶ月
８ヶ月
９ヶ月
１０ヶ月
２２ 便
快便
便秘
硬便
軟便
下痢
兎便
血便
残る感じ
黒色便
２２ 便秘の方 ○○日に一回
+
-
※ 便秘薬
飲
否
２３ 肛門
いぼ痔
切れ痔
痔瘻
脱肛
かゆい
痛い
出血
２４ 睡眠
不眠
嗜眠
眠りが浅い
寝つきが悪い
寝起きが悪い
食後眠い
夜間起きる
熟睡できている
多夢
いびき
歯ぎしり
２４ 就寝時間
１８:００～
１９:００～
２０:００～
２１:００～
２２:００～
２３:００～
２４:００～
２４ 起床時間
３:００～
４:００～
５:００～
６:００～
７:００～
８:００～
９:００～
１０:００～
１１:００～
１２:００～
２４ 夜間起きる回数
+
-
２４ 熟睡時間
+
-
２４ 睡眠鎮静剤
飲
否
２５ 嗜好
朝食 パン
朝食 ごはん
日本酒
ビール
ウイスキー
たばこ
コーヒー
コーヒー（無糖）
油もの
魚
肉
野菜
間食
糖分
塩分
果物
２５ お酒は一日 どの位飲まれますか。
３５０ml
５００ml
７００ml
１０００ml～
２６ たばこは一日 何本吸われますか。
１～５本
６～１０本
１５～２０本
２０本以上
プライバシーポリシー
が適用されます。
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